许可人名称：

地址：

邮政编码：

电话(含地区号)：

国籍：

是否再许可：

被许可人名称：

地址：

邮政编码：

电话(含地区号)：

国籍：

代理组织名称：

许可使用合同生效日期：

许可使用合同终止日期：

商标注册号：

类别：

商品/服务项目：

许可人章戳（签字）：                  代理组织章戳：

                                           代理人签字：

注：请 按 背 面 说 明 填 写

填写说明：

1.本书式为申请人提交商标使用许可合同备案申请时使用的书式。申请人应当按照要求如实填写，不得擅自修改格式。申请书应当打字或印刷。

2.许可人名称与“许可人章戳（签字）”处所盖章戳（签字）及所附主体资格证明文件中的名称应当一致。许可人为自然人的，应当同时在姓名后面填写身份证件号码。

3.许可/被许可人地址应当按照主体资格证明文件中的地址详细填写，主体证明文件中的地址未冠有省、市、县等行政区划的，许可/被许可人应当注明相应行政区划名称。许可/被许可人为自然人的，可以填写其通讯地址。

4.再许可人提出备案申请的，应将其有关情况填写在许可人相应栏目，并在“是否再许可”栏中注明。

5.委托商标代理组织申报的，应当填写代理组织名称并在右下方“代理组织章戳/代理人签字”栏由代理人签字并加盖代理组织章戳。

6.许可使用合同生效/终止日期应当按照年/月/日的格式填写。

7.商标注册号、类别应当按照《商标注册证》填写。马德里国际注册商标，应当在注册号前加字母“G”以示区分。

8.共有商标办理商标使用许可合同备案，需由代表人提出申请，并视为已经得到其他共有人的授权。共有商标的许可合同中应有全体共有人签章。

9、许可人为法人或其他组织的，应当在“许可人章戳（签字）”处盖章。许可人为自然人的，应当在此栏用钢笔或签字笔签字。所盖章戳或签字应当完整清晰。

10.申请商标使用许可合同备案应附送许可合同原件。

11.收费标准：每份商标许可合同备案申请费300元整。